Centro de Recuperação Liberdade e Vida Prime Ltda - ME
CNPJ: 27.718.771/0001-75
Telefone: (11) 4485-0719 / (11) 91926-4045
Coleta de Exames de Anderson Tavares
Eu,
Anderson Tavares
,portador do documento n°
28.538.028-x
, declaro que estou ciente da realização e autorizo a coleta de material biológico para análises laboratoriais.
- Teste rápido HIV
- Sorologia para Hepatite C - HCV
- Sorologia para Hepatite B - HBSAG
- Demais exames que eventualmente possa ser solicitado ao longo do meu tratamento pelo médico psiquiatra.
Declaro que estou ciente da possibilidade de proceder a uma segunda coleta de material biológico para teste confirmatório.
_______________________________________________
Nome ou assinatura do acolhido
Data
27 de maio de 2024
Ficha de Consentimento para coleta de amostras de exames
Ficha de Consentimento para coleta de amostras de exames
Centro de Recuperação Liberdade e Vida Prime Ltda – ME
Rua Comendador José Rizzo, SN – Lote Gleba 03 – Quadra 01 – Casa 01
Bairro das Palmeiras – CEP: 07618-135
Mairiporã – São Paulo
